Test COVID-19 jest na pierwszej pozycji, pola "puste" - a właściwie z jednej spacji - są na końcach list.
Žádost o úhradu preventivní péče
VYPLNÍ ŽADATEL
Číslo pojištěnce
Příjmení
Jméno
Ulice
Obec
Číslo popisné
PSČ
Email
Telefon
VYBERTE PŘÍSPĚVKY (doklady musí být doloženy v originálu)
Příspěvek pro:
Částka
Příspěvek pro:
Částka
Příspěvek pro:
Částka
Příspěvek pro:
Částka
ÚHRADU POUKÁZAT NA ÚČET
Číslo účtu
U NEZLETILÝCH
Číslo pojištěnce
Příjmení
Jméno
Datum
Prohlašuji, že všechny uvedené skutečnosti jsou úplné a správné.
Podpis pojištěnce
_______________
VYPLNÍ ZAMĚSTNANEC POJIŠŤOVNY
Podpis zaměstnance
_______________
Datum
STANOVISKO REVIZÍHO LÉKAŘE
Podpis revizního lékaře _______________
Datum
RBP, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, 710 00 Ostrava, IČ: 476 73 036 , datová schránka: edyadmh