Proszę bardzo.
ZA??CZNIK
ZA?WIADCZENIE O DZIA?ALNO?CI
(ROZPORZ?DZENIE (WE) 561/2006 LUB AETR)
Nale?y wype?ni? na komputerze lub maszynowo i podpisa? przed
rozpocz?ciem podró?y Nale?y przechowywa? wraz z oryginalnymi zapisami
urz?dze? kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfa?szowanie ?wiadectwa stanowi naruszenie przepisów
Cz??? wype?niana przez przedsi?biorstwo
Nazwa przedsi?biorstwa: FILLIN " Text1 " ?????
Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowo??, pa?stwo: FILLIN " Text2 "
????? , FILLIN " Text4 " ????? , FILLIN " Text5 " ????? , FILLIN
" Text6 " ?????
Numer telefonu (w tym mi?dzynarodowy numer kierunkowy): FILLIN " Text3 "
?????
Numer faksu (w tym mi?dzynarodowy numer kierunkowy): FILLIN " Text7 "
?????
Adres e-mail: FILLIN " Text8 " ?????
Ja, ni?ej podpisany:
Imi? i nazwisko FILLIN " Text9 " ?????
Stanowisko w przedsi?biorstwie: FILLIN " Text10 " ?????
o?wiadczam, ?e kierowca:
Imi? i nazwisko: FILLIN " Text11 " ?????
Data urodzenia (dzie?-miesi?c-rok): FILLIN " Text12 " ????? - FILLIN
" Text13 " ????? - FILLIN " Text14 " ?????
Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu: FILLIN " Text15 "
?????
który rozpocz?? prac? w przedsi?biorstwie dnia (dzie?-miesi?c-rok):
FILLIN " Text16 " ????? - FILLIN " Text17 " ????? - FILLIN " Text18 "
?????
w okresie:
od (godzina-dzie?-miesi?c-rok): FILLIN " Text19 " ????? - FILLIN
" Text20 " ????? - FILLIN " Text21 " ????? - FILLIN " Text22 " ?????
-
(
*
,
'
²
´
¾
À
Â
Ä
ä
æ
ð
ò
ô
ö
" $ & ( H J T V X Æ È è ê ô ö ø `
b
'
''
?
'
¬
®
Î
Ð
Ú
Ü
Þ
,
X ø '
Þ
?Þ
?$?LLIN " Text26 " ?????
? przebywa? na zwolnieniu chorobowym***
przebywa? na urlopie wypoczynkowym***
przebywa? na urlopie lub odpoczywa? w ramach dziennego okresu odpoczynku
***
? prowadzi? pojazd wy??czony z zakresu stosowania rozporz?dzenia (WE)
561/2006 lub AETR***
wykonywa? prac? inn? ni? prowadzenie pojazdu***
by? dost?pny***
Miejscowo??: FILLIN " Text29 " ????? Data: FILLIN " Text30 " ?????
Podpis:.........................................................
Ja, jako kierowca, potwierdzam, ?e w wy?ej wymienionym okresie nie
prowadzi?em pojazdu wchodz?cego w zakres stosowania rozporz?dzenia (WE)
nr 561/2006 lub AETR.
Miejscowo??: FILLIN " Text27 " ????? Data: FILLIN " Text28 " ?????
Podpis
kierowcy:.........................................................
Niniejszy formularz jest dost?pny w formie elektronicznej i
przeznaczonej do druku na stronie internetowej: HYPERLINK
" http://ec.europa.eu/ " http://ec.europa.eu
Umowa europejska dotycz?ca pracy za?óg pojazdów wykonuj?cych
mi?dzynarodowe przewozy drogowe.
*** Mo?na wybra? tylko jedn? z rubryk
PL PAGE 1 PL